Miten monisairaan potilaan hoidon ohjausta voidaan parantaa? – näkymiä MASSE-hankkeen ikääntyneiden akuuttipalvelujen työpajan pohjalta. - Erik Haapatalo, Perttu Kontunen, Satu Kaleva, Annika Bengts

Järjestimme MASSE-hankkeessa 10.12.2021 monisairaiden hoidonohjaamoa käsittelevän työpajan, jossa keskityimme jatkuvan palvelun piirissä olevien monisairaiden ikääntyneiden terveys- ja sosiaalipalvelujen koordinoinnin parantamiseen MASSE-hankkeessa kehitteillä olevien potilas- ja palvelukorttien näkökulmasta. Näiden sovellutusten on tarkoitus mahdollistaa tarpeellista ja tilanteeseen sopivaa tietoa niin ammattilaisille kuin potilaille. Lue lisää täältä.

Palveluasumisen, kotihoidon ja omaishoidon piirissä olevilla ikääntyneillä on usein monia sairauksia ja siksi heillä on useiden erilaisten terveys- ja sosiaalipalvelujen tarvetta. Heillä on lisäksi suurentunut riski päivystyksellistä hoitoa vaativiin tapahtumiin. Ongelma on, että näiden palveluiden välinen koordinaatio on puutteellista. Potilastiedon sijainti eri järjestelmissä sekoittaa potilasta, voi johtaa vaaratilanteisiin ja aiheuttaa henkilökunnalle ylimääräistä työtä, mikä merkitsee hukkaa terveydenhuoltojärjestelmän resursseissa. Tämä voi johtaa hoidon laadun heikkenemiseen.

Työpajassa lähestyimme ongelmaa juuri päivystys- ja kotihoidon palveluiden kautta. Miten monisairaan potilaan hoidon ohjausta voitaisiin parantaa MASSE-hankkeessa kehitteillä olevilla sovellutuksilla (potilaskortti ja palvelukortti), jotka mahdollistaisivat kokonaiskuvan muodostumisen potilaan terveydentilasta ja hänelle sopivista palveluista?

Päivystyksellisten toimenpiteiden tarpeen arviointi merkityksellisessä asemassa

Erityisesti palveluasumisen/kotihoidon ja päivystyksellisten palvelujen välisen tiedonvaihdon mahdollistaminen olisi olennainen osa ikääntyneiden monisairaiden hoidon koordinointia ja ohjausta tukevaa ratkaisua. Hyötyjiä olisivat niin potilaat, omaiset, terveydenhuollon henkilökunta kuin järjestelmäkin.

”Kenen tulee tietää ja mitä, tehdäkseen oikeita asioita?”

Päivystyspalvelussa ja toisaalta myös kotihoidossa tarvitaan ajantasaista ja rakenteellista tietoa potilaasta ja hänen elämästään, jotta voidaan tehdä hoidon kannalta tarpeenmukaisia päätöksiä. Potilas- ja palvelukortin avulla jatkuvan hoidon palvelut (kuten kotihoito) saisivat tukea sen arviointiin, tuleeko potilas lähettää päivystykseen ja mitkä muut palvelut mahdollisesti tulisivat kyseeseen. Tarvetta on toisaalta yhtenäisille ohjauskriteereille päivystykseen lähettämisestä, minkä lisäksi päivystyspalveluista jatkuvan hoidon palvelut saisivat tietoa mm. päivystyskäynnin syistä ja siitä, mitä käynnillä on tehty.

Päivystyksellisissä palveluissa työskentelevät ammattilaiset saisivat puolestaan potilaskortin avulla mahdollisuuden tarkastaa kotihoidossa tehtyjen merkintöjen perusteella kiireellisesti sairastuneen potilaan tiedot, jotka voivat olla hyödyllisiä potilaan hoidon kannalta (esim. milloin viimeksi tiettyyn terveysongelmaan liittyvä konsultaatio on tehty tai onko potilaalla ollut poikkeuksellinen vointi kotihoidon käynnillä). Tärkeää on tunnistaa toimintakyvyn muutos aiempaan nähden.

Vastaavaa tietoa eri toimijoiden tueksi voivat tuottaa niin asiakas- ja potilastietojärjestelmät, Kanta-arkisto, Apteekit kuin Kela. Nämä tahot myös hyötyisivät mainituista tiedoista. Myös muut terveydenhuollon palvelutarjoajat sekä ne palvelut, jotka eivät ole terveydenhuollon järjestämiä, mutta jotka edistävät kotona pärjäämistä, hyötyisivät tiedoista. Eri palveluiden piirissä muodostuvan tiedon jakamiseen liittyvät suostumukset potilaalta/edunvalvojalta on huomioitava.

”Käytettävyys. Käytettävyys. Käytettävyys.”

Tällaisten potilaan terveystilannetta kokoavien ja hoidon päätöksentekoa tukevien ratkaisujen tulisi olla kaikille osapuolille helppokäyttöisiä. Ratkaisun on oltava yhteensopiva erilaisten potilastietojärjestelmien kanssa ja kirjausten tulisi olla siirrettävissä automatisoidusti yhdelle alustalle. Tietoa tulisi olla saatavilla riittävän kattavasti ja samalla mahdollisimman suppeasti, jotta sovellutuksen käytettävyys ei kärsisi.

Ajantasaisen tiedon ja tilanteiden dynaamisuus

Kehitettävien sovellutusten tarjoaman tiedon näkökulmasta tärkeää on määritellä, mikä on kussakin tilanteessa oikeaa ja ajantasaisinta tietoa, jonka perusteella päätöksiä tehdään - potilaiden vointi, tilanne ja diagnoosit sekä heidän tarvitsevansa palvelut muuttuvat. Sairauksien määritelmien ja raja-arvojen merkitykset olisi huomioitava. Myös tietojen päivitysvastuun on oltava selkeästi määrätty. Teknologia voi avustaa herätteissä, mutta ammattilaisen on tehtävä päätökset yhdessä potilaan kanssa.

Tärkeänä ominaisuutena potilaan ja omaisen näkökulmasta sovellutuksissa näyttäytyy se, että myös potilas ja omainen pystyisivät seuraamaan omaa terveyttä paremmin ja saamaan ohjeita kootusti yhdestä paikasta. Potilas ja omainen voisivat myös tuottaa tietoa ammattilaisten käyttöön (esim. sosiaalinen tukiverkosto, ICE-yhteyshenkilö, asuinolosuhteet, erilaiset riskitiedot, tavoitteet hoidolle). Tämä tukisi osaltaan tiedon ajantasaisuutta.

Potilaskortti tiedolla johtamisen välineenä

MASSE:ssa kehitteillä olevien ja kyseisen työpajan aiheena olleiden potilas- ja palvelukortti-sovellutuksien näkökulmasta merkityksellistä on niiden hyödyn osoittaminen, hyötyvien asiakasryhmien tunnistaminen ja hyötyjen jalkauttamiseen panostaminen. Tärkeää on yksilöidä palveluketjujen yhteydet lopputuloksiin ja niiden säästöpotentiaali.

Kuluva vuosi on MASSE-hankkeen viimeinen toimintavuosi, jonka aikana jatkamme kehitystyötä kuvattujen teemojen kanssa. Tavoitteenamme on muodostaa yhteistyötä, jonka myötä MASSE:n luomat konseptit voitaisiin kehittää konkreettisiksi sovellutuksiksi tukemaan tulevaisuuden terveydenhuoltoa.